Welkom

Met onderstaand formulier kunt u zich digitaal aanmelden voor behandeling bij Lionarons GGZ. Deze aanmelding is alleen mogelijk voor personen boven de 16 jaar, aangezien voor aanmelding van jongere personen toestemming nodig is van (beide) gezaghebbende ouders.

Uw aanmelding bestaat uit 2 stappen:

1. Verwijzing
Een aanmelding is alleen mogelijk als u een geldige verwijzing van uw huisarts heeft. Dit schrijft de zorgverzekeringswet voor. Hoe eerder wij in het bezit zijn van uw verwijsbrief, hoe sneller wij uw aanmelding kunnen verwerken. Dit kan op 3 manieren naar ons verstuurd worden.
A) U kunt uw verwijsbrief inscannen/fotograferen en in onderstaand fomulier 'uploaden'. 
B) U kunt uw verwijsbrief mailen naar info@lionarons-ggz.nl. Let op: dit is geen beveiligde mailverbinding.
C) U kunt uw verwijsbrief faxen naar: 088-1661198.
D) U kunt uw verwijsbrief opsturen of afgeven aan de receptie Schaesbergerweg 84, 6415 AJ Heerlen.

2. Online formulier
U vult onderstaand formulier in.

Zodra uw verwijsbrief door ons ontvangen is, nemen wij binnen 1 week contact met u op.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email 

Verwijzer

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer *
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN  *
  
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  
Opleiding 
Leefsituatie 
Reden aanmelding 
Welke medicatie gebruikt U?